Arzneimittelregress – Wenn Ärzten hohe Rückforderungen drohen
Rechtsanwälte Christian Heß – Dr. Peters, Hess & Partner – Über 20 Jahre Erfahrung
I. Regresse
Wenn die Kassenärztliche Vereinigung (KV) Honorar zurückfordert oder eine Krankenkasse bzw. Prüfungsstelle eine Wirtschaftlichkeitsprüfung einleitet, kann dies erhebliche wirtschaftliche Nachteile für die betroffene Praxis bedeuten. Ein erfahrener Anwalt kann Ihnen helfen, Ihre Rechte zu wahren und Honorarkürzungen oder Regresse abzuwenden.
Was ist ein Arzneimittelregress?
Gegen Ärzte festgesetzte Regresse sind Folge unzulässiger Verordnungen, in der Regel Arzneimittelverordnungen. Ein Arzneimittelregress bedeutet daher die Rückforderung von Arzneimittelkosten, wenn nach Ansicht der Prüfgremien ein Arzneimittel unwirtschaftlich verordnet wurde. Da die Ärzte für die Verordnung der Medikamente kein Geld erhalten, handelt es sich bei einem solchen Regress um einen unmittelbaren Schaden.
Grundlage solcher Regresse sind Wirtschaftlichkeitsprüfungen nach §§ 106, 106b SGB V durch die Prüfgremien, welche auf Antrag oder von Amts wegen durchgeführt werden. Dabei wird geprüft, ob Verordnungen der Praxis dem Wirtschaftlichkeitsgebot entsprechen, also ausreichend, zweckmäßig und wirtschaftlich sind. Solche Prüfungen können sich auf die gesamten durch die Praxis verursachten Verordnungskosten beziehen (meist in Form von Richtgrößenprüfungen) oder auf Einzelverordnungen (z. B. wegen Off-Label-Use). Je nach Prüfungsart werden im Falle einer festgestellten Unwirtschaftlichkeit die unwirtschaftlichen Mehrkosten oder sogar die Gesamtkosten des Medikaments regressiert.
Wann und warum droht ein Regress?
Ein Regress kann aus unterschiedlichen Gründen drohen. Zu den typischen Auslösern gehören:
- Verordnung teurer Originalpräparate: Wenn ein gleichwertiges Generikum verfügbar ist, gilt die Verordnung des teureren Medikaments als unwirtschaftlich – es sei denn, es liegt eine nachweisbare medizinische Notwendigkeit vor.
- Überschreitung von Richtgrößen oder Durchschnittswerten: Ärztinnen und Ärzte erhalten je nach Bundesland jährlich bestimmte Richtgrößen bzw. Budgets für Arzneimittelausgaben. Wird diese Grenze überschritten, kann eine Wirtschaftlichkeitsprüfung ausgelöst werden.
- Missachtung von Rabattverträgen: Krankenkassen schließen Rabattverträge mit Pharmaunternehmen. Wird ein anderes Medikament verordnet, muss die Abweichung medizinisch begründet sein.
- Off-Label-Use: Die Verordnung eines Medikaments außerhalb des zugelassenen Anwendungsbereichs (Off-Label-Use) ist nur zulässig, wenn sie medizinisch zwingend und gut dokumentiert ist.
Hinweis: Ärztinnen und Ärzte sind verpflichtet, wirtschaftlich zu verordnen, müssen aber gleichzeitig die bestmögliche Therapie für ihre Patienten sicherstellen. Dieser Zielkonflikt ist häufig der Ausgangspunkt für Regressverfahren.
Ablauf eines Regressverfahrens
Ein Regressverfahren folgt folgendem Ablauf:
- Einleitung des Verfahrens: Entweder von Amts wegen (insb. bei Stichprobenprüfungen) oder auf Antrag (meist durch eine Krankenkasse).
- Anhörung der Praxis: Die Ärztin/der Arzt wird über potenziell unwirtschaftliche Verordnungen informiert und ihm wird die Möglichkeit zur Stellungnahme gewährt.
- Entscheidung der Prüfungsstelle: Entscheidung der durch die KV und die Krankenkassen gemeinsam gebildeten Prüfungsstelle, ob eine Unwirtschaftlichkeit vorliegt und eine Beratung oder ein Regress ausgesprochen wird.
- Gegen die Entscheidung der Prüfungsstelle kann meist Widerspruch eingelegt werden (Ausnahmen bei unzulässigen Verordnungen).
- Im Falle des Widerspruchs entscheidet der Beschwerdeausschuss erneut über die Wirtschaftlichkeit. Gegen Entscheidungen des Beschwerdeausschusses besteht die Möglichkeit, Klage zum zuständigen Sozialgericht zu erheben.
Fristen beachten
Nach Erhalt eines Regressbescheids beginnt die Frist für Widerspruch bzw. Klage zu laufen – diese beträgt jeweils einen Monat nach Zugang des Bescheides. Wer zu lange wartet, verliert seine rechtlichen Verteidigungsmöglichkeiten.
Wichtig zu wissen
Klagen gegen Regressbescheide haben keine aufschiebende Wirkung, d. h. die Regresssumme kann trotz eingelegter Klage gegen den Bescheid zunächst eingezogen werden. Hiervon machen die KV´en auch in der Regel Gebrauch. Auch aus diesem Grund ist eine frühzeitige Verteidigung gegen Regressdrohungen wichtig!
Wenn ein Regress droht
Um langwierige, kostenintensive und belastende Verfahren zu vermeiden, ist es wichtig, frühzeitig tätig zu werden. Zudem treffen die Ärzte im Rahmen von Wirtschaftlichkeitsprüfungen Mitwirkungspflichten. Ein Verstoß hiergegen kann in einem späteren Verfahrensstadium teilweise nicht mehr geheilt werden. Daher sind eine frühzeitige Bewertung der Situation und die Entwicklung einer erfolgreichen Argumentationslinie von entscheidender Bedeutung. Dies beinhaltet insbesondere:
- Die Aufdeckung von Form- und Verfahrensfehlern im Prüfverfahren (Hierunter fallen etwa fehlerhafte Vergleichsgruppen oder Berechnungen, unzulässige Pauschalierungen, Verjährung der Ansprüche)
- Der Nachweis der medizinischen Notwendigkeit (z. B. Unverträglichkeiten, Therapieversagen, individuelle Risikofaktoren)
- Die Geltendmachung von Praxisbesonderheiten und kompensatorischen Minderaufwendungen
So unterstützt Sie unsere Kanzlei
Wir unterstützen Sie in allen Verfahrensstadien:
- Rechtliche Bewertung Ihrer Situation / Prüfung von Bescheiden: Wir analysieren Ihre Situation, klären Sie über Ihre Rechte auf und geben eine belastbare Bewertung der Erfolgsaussichten ab. Sodann entwickeln wir auf Basis Ihrer medizinischen Sichtweise und der Praxisgegebenheiten mit Ihnen zusammen eine individuell auf Ihre Praxis bezogene erfolgversprechende Argumentation zur Rechtfertigung Ihrer Verordnungen.
- Vertretung gegenüber Prüfgremien und Gerichten: Wir vertreten Ihre Interessen auf allen Ebenen. Wir beraten Sie bei der medizinisch-juristischen Stellungnahme gegenüber den Prüfgremien, legen fristgerecht Widerspruch bzw. Klage ein und vertreten Sie in dem gesamten Verfahren.
II. Honorarkürzungen
Honorarverkürzungen erfolgen durch die Kassenärztliche Vereinigung (KV) aufgrund von sachlich-rechnerischen Berichtigungen der KV-Abrechnung (§ 106d SGB V). Diese
Verfahren erfolgen meist bei einer Auffälligkeit der Abrechnungsweise.
Wann droht eine Honorarkürzung?
Auffälligkeiten können sich u. a. ergeben aus:
- Erkenntnissen aus anderen Verfahren, insb. Wirtschaftlichkeitsprüfungen oder Disziplinarverfahren
- Abrechnung von genehmigungspflichtigen Leistungen ohne entsprechende Genehmigung
- Auffälligen Praxisstrukturen (insb. Praxisgemeinschaften)
- Plausibilitätsprüfungen; hierbei werden die Zeitprofile der Praxis überprüft. Bei einer Überschreitung der zulässigen Tages- oder Quartalsprofile gilt die Abrechnung als auffällig.
Ablauf des Verfahrens
Die Verfahren zur sachlich-rechnerischen Berichtigung laufen wie folgt ab:
- Information über die Verfahrenseinleitung / Prüfgespräch: Zunächst erfolgt eine Information durch die KV über das eingeleitete Verfahren. Häufig erfolgt hierbei eine Einladung zu einem Prüfgespräch. Die Bedeutung dieser Gespräche sollte nicht unterschätzt werden. Im Rahmen der Prüfgespräche erhält der Arzt/die Ärztin die Möglichkeit, die Abrechnungsweise anhand der Dokumentation zu erläutern. Da vorab keine genauen Informationen über Art und Weise der Auffälligkeiten gegeben werden, verstricken sich die Ärzte hierbei oftmals in Widersprüche oder geben Erklärungen ab, welche sodann das gesamte weitere Verfahren negativ beeinflussen können.
- Berichtigung der Honorarabrechnung: Nach Anhörung des Arztes setzt die KV bei einer von ihr angenommenen fehlerhaften Abrechnung eine Honorarkürzung fest. Dabei steht der KV ein Schätzungsermessen zu, d. h. der Kürzungsbetrag muss nicht genau mit den fehlerhaft abgerechneten Leistungen übereinstimmen. Zudem hat die KV unter bestimmten Voraussetzungen das Recht, Ergebnisse aus einem geprüften Quartal auf nachfolgende Quartale zu übertragen. Hierdurch können sich die Honorarkürzungen erheblich erhöhen.
- Widerspruch: Gegen den Kürzungsbescheid kann Widerspruch eingelegt werden. Die KV überprüft dann die Rechtmäßigkeit ihres Bescheides und erlässt einen Widerspruchsbescheid.
- Klage: Soweit der Widerspruchsbescheid die Honorarkürzung nicht vollständig aufhebt, kann gegen den Widerspruchsbescheid Klage zum zuständigen Sozialgericht erhoben werden
Fristen beachten
Nach Erhalt eines Kürzungsbescheides bzw. des Widerspruchsbescheides beginnt die Frist für den Widerspruch oder Klage zu laufen – diese beträgt jeweils einen Monat nach Zugang des Bescheides. Wer zu lange wartet, verliert seine rechtlichen Verteidigungsmöglichkeiten.
Wichtig zu wissen
Im Falle von sachlich-rechnerischen Berichtigungen hat bereits der Widerspruch gegen den Kürzungsbescheid keine aufschiebende Wirkung, d. h. die festgesetzte Honorarkürzung kann von der KV trotz eingelegtem Widerspruch bereits eingezogen werden. Hiervon machen die KV´en auch in der Regel Gebrauch. Auch aus diesem Grund ist eine frühzeitige Verteidigung wichtig!
Wenn eine Honorarkürzung droht
Im Rahmen der Verfahren ist es von entscheidender Bedeutung, frühzeitig eine erfolgversprechende Verfahrensstrategie zu entwickeln.
Unbedachte oder lückenhafte Aussagen gegenüber der KV im Rahmen eines Prüfgesprächs oder einer schriftlichen Anhörung können sich äußerst negativ auf das weitere Verfahren auswirken und im schlimmsten Fall zu Folgeverfahren führen (Disziplinarverfahren und staatsanwaltschaftliches Ermittlungsverfahren).
Eine erfolgreiche Verfahrensstrategie beinhaltet insb. folgende Aspekte:
- Praxisstruktur: Erhöhte Zeitprofile im Rahmen von Plausibilitätsprüfungen lassen sich ggf. durch den Einsatz von Weiterbildungsassistenten oder angestellten Ärzten rechtfertigen. Dem Vorwurf einer unzulässig gelebten Kooperationsform (insb. Praxisgemeinschaft) kann durch die Darlegung medizinisch begründeter Überweisungen/Folgebehandlungen begegnet werden.
- Dokumentation: Erhebliche Bedeutung im Rahmen der Verfahren hat die ärztliche Dokumentation. Anhand dieser lassen sich häufig die abgerechneten Leistungen begründen und Vorwürfe einer Falschabrechnung entkräften
- Verfahrensfehler: Festgesetzte Honorarkürzungen sind auf Form- und Verfahrensfehler zu überprüfen. Hierzu gehören u. a. Berechnungsfehler der KV, eine Verjährung von Ansprüchen oder auch eine unzulässige pauschale Übertragung der Ergebnisse eines geprüften Quartals auf Folgequartale.
Vereinbaren Sie ein kostenloses Erstgespräch inkl. Kosteneinschätzung
Ein drohender Arzneimittelregress oder eine Honorarverkürzung erfordern rasches und überlegtes Handeln. Eine frühzeitige juristische Einschätzung hilft, Risiken zu erkennen und gezielt gegenzusteuern.
Vereinbaren Sie daher ein kostenloses Erstgespräch. In diesem besprechen wir Ihre Situation, vereinbaren die weiteren Schritte und Sie erhalten eine transparente Kosteneinschätzung für das weitere Vorgehen. So wissen Sie von Beginn an, welche Schritte sinnvoll sind – fundiert, vertraulich und ohne Verpflichtung.
Ihre Vorteile mit einem spezialisierten Anwalt
Fachkenntnis im Medizin- und Sozialrecht
Ein spezialisierter Anwalt kennt die rechtlichen Grundlagen und besitzt einschlägige Erfahrungen sowohl zum Umgang mit Prüfgremien und KV´en als auch dem Auftreten vor Gericht.
Verständnis medizinischer Zusammenhänge
Erfahrung mit den typischen Fallgestaltungen sowie Kenntnis von den sich aus dem Praxisbetrieb ergebenden Zwängen und Fallstricken.
Gezielte Strategie zur Wahrung Ihrer Rechte
Fundierte Analyse Ihrer Situation und Entwicklung einer individuellen, erfolgreichen Verteidigungsstrategie
Sichere Fristen- und Verfahrensführung
Überwachung aller Fristen, rechtssichere Kommunikation mit KV und Prüfgremien sowie formgerechte Einlegung von Widerspruch und Klage.
Ganzheitliche Betrachtung
Berücksichtigung weitergehender Risiken zur Vermeidung von Folge- (insb. Disziplinar- und Ermittlungs-)verfahren sowie Beratung zur Verbesserung von Praxisstruktur und Abrechnung zur Prävention künftiger Verfahren.
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Sie haben einen Regressbescheid erhalten oder wurden zur Stellungnahme aufgefordert? Unsere Kanzlei ist auf Medizinrecht spezialisiert und verfügt über umfassende Erfahrung in der Abwehr von Arzneimittelregressen. Wir prüfen Ihren Fall individuell, formulieren fundierte Widersprüche und begleiten Sie durch das gesamte Verfahren – bis vor das Sozialgericht, wenn nötig.
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